尹剑辉医生的科普号

朱江帆. 十二指肠-小肠单吻合口手术的现状与展望. 中华消化外科杂志，2019,830-833.减重手术是治疗肥胖及其伴发的代谢性疾病的有效方法。其中胆胰分流及十二指肠转位（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）是效果最好的减重手术方式。Strain[1]一组资料表明，BPD/DS术后9年，很好地保持了减重效果，无体重反弹，且糖尿病无1例复发。然而，由于BPD/DS操作复杂，远期并发症发生风险很大，主要表现为腹泻、维生素缺乏和蛋白质营养不良。尽管其减轻体重、治疗代谢性疾病的效果非常突出，过高的手术及营养并发症限制了其广泛应用。根据ASMBS资料，2017年美国减重手术中BPD/DS所占比例仅为0.7%[2]。未解决BPD/DS的上述问题，达到减重效果与营养的平衡，2007年Sanchez-Pernaute等建立了单吻合口十二指肠回肠吻合+胃袖状切除（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）技术，试图在减少BPD/DS的营养缺乏并发症的同时，获得较好的减重及改善代谢效应。 一、SADIS手术原理SADIS手术系由限制摄入性手术胃袖状切除（sleeve gastrectomy, SG）+吸收不良性手术十二指肠空（回）肠吻合两部分组成。相对于BPD/DS，十二指肠-空（回肠）端侧吻合仅有一个吻合口，简化了操作，手术早期并发症显著减少。较长的共同支肠攀（距回盲部300cm），远期营养不良并发症大为减少。由于保留了幽门，减少了术后倾倒综合征发生的机会。因此从理论上讲，SADIS是比较理想的减重手术方式。很多作者同时尝试了这种技术，并给与不同命名。Martini[3]将其统称为单吻合口保留幽门技术（single-anastomosis pylorus- preserving procedures, SAPPP），并根据十二指肠-小肠吻合的部位，将其分为近端、远端吻合两类。近端吻合包括十二指肠空肠攀式转流及胃袖状切除术（loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, LDJB-SG）；单吻合口十二指肠-空肠转流及胃袖状切除（single-anastomosisi duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, SADJB-SG）；保留幽门的十二指肠-空肠攀式吻合及胃袖状切除（pylorus preserving loop duodeno-jejunostomy with sleeve gastrectomy, DJO-SG）等。远端吻合包括单吻合口十二指肠-回肠转流及胃袖状切除（single-anastomosis duodenl-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）；胃肠保留幽门手术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS)）；以及单吻合口十二指肠-回肠转流（single-anastomosis duodenl-ileal switch, SADIS）等。Martini的分类方法基于吻合部位靠小肠近端或远端，比较容易评估减重与代谢改善效果及营养不良性并发症。但是众多命名，实质上并无本质区别，未免过于繁琐，容易混淆。本文均用比较简单的SADIS作为描述这项技术的术语。二、手术技术1. 胃袖状切除：同标准的胃袖状切除手术。不同之处是所用boogie直径不同（34-54Fr）。在开展SADIS初期的文献中，多选用较粗的boogie，术后患者会比较舒适，进食受影响较小。近期文献趋向于选用较细的boogie。2. 十二指肠游离：一种做法是胃袖状切除结束后，从胃窦部后壁开始向十二指肠方向游离，用直线切割吻合器距幽门2-4cm离断十二指肠。这种做法容易导致十二指肠吻合口血运不良，导致吻合口漏[4]。笔者的做法是先打开十二指肠外侧浆膜，然后用超声刀在十二指肠内侧与胰头部之间分离，直至与外侧会师。这样可以避免游离的过远、过深，很少出血。 3. 十二指肠吻合部位的选择：十二指肠-空肠吻合，系从屈氏韧带向下数200cm，或根据BMI大小，选择距屈氏韧带150-200cm空肠与十二指肠吻合。十二指肠回肠吻合，系从回盲部开始向上数200-300cm。目前广泛认为，距回盲部300cm回肠与十二指肠吻合，营养不良并发症会大为减少。人体小肠长度有很大差别，可达6-10m。因此如果从屈氏韧带往下数距离吻合口的小肠长度，往往会留下很长的远端肠攀，影响手术效果。从回盲部向上测量小肠长度，能确认食物经过的回肠长度，取得减重效果与避免营养并发症的平衡。4. 十二指肠-小肠吻合：将选定吻合部位的小肠上提至十二指肠断端部位，输入攀置于吻合口左侧，输出攀置于右侧。缝合固定拟吻合的肠攀。可以切开行全层端侧吻合，浆肌层加强。亦可分别于十二指肠、空（回肠）侧面做孔，置入吻合器完成吻合，取出吻合器后缝合肠攀缺损。笔者认为用吻合器吻合比较简单。5. Petersen’s裂孔关闭：SADIS手术无肠系膜裂孔，但却存在由吻合肠攀和横结肠之间的Petersen’s裂孔。由于此间隙很大，缝合困难，多数作者不去关闭，内疝发生机会很少[3]。然而，通常需要将输入肠攀在胃窦部缝合一针，以将其抬高，利于近端肠攀内容运行，同时也减轻吻合口张力，避免其随重力作用逐渐拉长、变窄。三、手术效果1. 减重效果SADIS是摄入限制与吸收不良性手术的综合。Cottam[5]对照SG与SADIS减重效果，发现初期两组减重效果类似。随着时间推移，术后6、9、12、15、18个月期间，SADIS组%EWL均显著增高。SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失。可见手术后初期体重下降，由SG引起的食物摄入减少造成；而后期体重下降，系由吸收不良因素引起的。行十二指肠空肠吻合者，术后6个月多余体重丢失率（excess weight loss, EWL）为47%，12个月可达87%。十二指肠回肠吻合后近期EWL与近端吻合类似，而3年EWL可达95%，5年随访EWL达98%。说明SADIS手术后因吸收不良因素，可导致长期体重下降[4]。 2. 代谢性疾病改善效果Lee等报告1年随访2型糖尿病缓解率可达93%（HbA1c<6.5%）[6]。Sanchez- Pernaute等[7]定义T2DM缓解为HbA1c<6.0%，停用所有降糖药物>1年。1、2、3、4、5年缓解率分别为71.6, 77, 75.8, 63.3, 及52 %。多元分析结果表明，术前用胰岛素及患糖尿病时间，是影响手术降糖效果的主要因素。Sanchez-Pernaute[8]报道100例伴有高血压的资料，SADIS手术后缓解及改善率达98%，58%完全缓解。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）缓解率可达88%。高血脂改善率为80%。SADIS作为2期手术时，高血压缓解率达60%，治愈率为30%。所有病例高血脂均获得改善，完全正常者达到40%[7]。3. 十二指肠-小肠吻合作为SG后的二期或再次手术对于过度肥胖者，可以考虑先做SG，体重下降到一定程度，再做二期手术，以减轻复杂手术的风险。再次手术是指初次SG后体重下降不理想，或复胖，在原先SG基础上，做十二指肠-小肠吻合。Sánchez-Pernaute[9]报道16例SG后二期手术资料。共同通道250cm，随访2年，平均EWL达72%。糖尿病完全缓解率88%，高血压60%，高血脂40%。平均每日大便次数2.1次，仅1例发生低蛋白血症。认为SADIS作为SG后二期手术具有很好地减重及改善代谢性疾病的效果。三、并发症1. 早期并发症Zaveri[10]报道437例SADIS手术资料，其中36例早期并发症（7.7%）。与SADIS手术本身有关的早期并发症主要是恶心（2.2%），其他包括伤口感染、出血、狭窄、吻合口漏及深静脉血栓形成。Sanchez-Pernaute等报道3例漏，2例来自胃袖状切除切缘，1例十二指肠-回肠吻合口漏，均经保守治疗治愈[7]。Moon等[4]报道128例SADIS手术，漏的发生率高达6.7%。其中5例十二指肠-回肠吻合口漏，3例胃切缘漏，2例十二指肠残端漏。作者认为如此高的漏发生率，与经胃窦部向下游离范围较大，导致十二指肠周围缺血有关。2. 远期并发症SADIS术后远期并发症，主要表现为腹泻（1.6-5.6%）及各种营养物质的缺乏（1.3-1.6%）。Moon报道128例SADIS手术后，7例严重腹泻，并出现低蛋白血症，需要再次手术，延长共同支肠攀[4]。Cottam将共同支肠管延长至300cm，未再出现蛋白质营养不良[5]。Grueneberger资料中，十二指肠回肠、空肠吻合后胃食管反流（gastro esophageal reflux disease, GERD）发生率分别高达44.4%和85.7%，71.4%术后患者需要服用质子泵抑制剂[11]。其他作者并未发现如此高的GERD发生率[3]。四、与现有手术方式的比较一种新的减重手术方式是否能被广泛应用，取决于两个基本条件，及与现有手术方式相比，减重及改善代谢性疾病效果好，并发症发生率低。与BPD/DS相比，SADIS减重、改善代谢性疾病效果与BPD/DS相当，但并发症发生率明显减少。HbA1C达标率（HbA1C<6.0）分别为86%和87%，两种手术方式血糖控制无显著差别 [12]。同只做SG相比，SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失，减重效果显著增加[5]。与胃旁路手术对照研究结果表明，SADIS手术减重与营养改变同胃旁路术，手术并发症少于、糖尿病治疗效果优于胃旁路[13]。亦有资料显示，随访3年SADIS术后体重下降、血压与血脂改善显著优于胃旁路。术后空腹血糖、胰岛素及HOMA-IR指数的改善与BPD/DS相似[14]。因此与胃旁路相比，SADIS的优势在于（1）作为吸收不良性手术，体重下降更多；（2）由于远端肠攀吻合及脂肪吸收不良，代谢改善效果更好；（3）发生严重腹泻与低蛋白血症时，比较容易修正，比如延长共同通道；（4）由于保留幽门，更加符合生理；（5）由于未打开肠系膜，不会发生内疝；（6）由于吻合部位在十二指肠，不会发生吻合口溃疡。尤其对先期SG失败者，改为SADIS非常方便。SADIS具有同BPD/DS相似的减重与改善代谢作用，较长的共同通道能够相对保持减重与营养缺失的平衡，避免严重营养不良的发生[14]。SADIS作为一项相对较新的技术，仅有10余年历史。其是否优于其他手术，现在下结论尚早。2016年ASMBS发布声明，认为目前尚缺乏足够随机对照、前瞻性研究的数据，以得出任何有关这项新技术同经典DS相比其安全性、有效性及持久性的确切证据[15]。IFSO2018年声明也指出，目前尚缺乏SADIS优于标准DS的证据。需要更大样本、更多中心、更长时间随机对照的研究[16]。

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